2023年2月4日18时43分，浦东新区江山路5000 号的特斯拉(上海)有限公司焊装二车间，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

一、 事故的发生经过

自2021年 11月起，特斯拉公司焊装车间早晚班交接班时间（18:30—19:00），由早班班组进行线体辅料填充作业，晚班班组对夹具进行焊渣清理。

18时37分，焊装二车间早班生产产量达成，生产线停止，交接班准备工作开始。早班员工李某按照日常工作任务，在执行公司LOTO（能源锁定）程序挂锁后进入车间2.1-骨架-FRM1-040工位的自动工位围栏内，进行电极帽填充作业，为晚班生产做准备。

18时42分，晚班员工孙某按照日常任务，进入同一区域内清理夹具焊渣。

18时43分，李某遇上孙某，两人进行了简短的交谈后，李某退出设备围栏区域，取下自己的安全锁，按下复位按钮，复位安全门，设备启动。这时，李某听到设备异常响声后，立即执行公司LOTO（能源锁定）程序挂锁打开安全门，进入围栏内查看，发现孙某被挤压在设备夹具与车身之间，出门呼叫设备维修人员并向班长高某报告。高某拨打了“120”。焊装车间维修人员接到报告后立即进入事发区域拆卸设备，同时呼叫附近其他人员进入围栏区域协助救援工作，将孙某从夹具与车身之间救出，特斯拉公司医务室人员在现场进行急救。

19时10分，120救护人员到场后，将孙某送至上海交通大学附属第六人民医院东院进行抢救。

20时58分，孙某经抢救无效死亡。

二、 勘察调查及鉴定情况（简略）

1. 事发工位有2扇安全门，分别在西南侧和东北侧。事发时，孙某、李某均由西南侧的安全门进入，门上贴有进门挂锁的警示标志及操作流程的图片。两扇安全门系统联锁，任何一扇门打开状态，设备无法启动。

2. 事发现场装有监控设施，事发过程有监控录像，监控录像显示：

1) 孙某看到焊装二车间2.1-骨架-FRM1-040工位安全门开着，查看了安全门上挂锁情况，随即未执行LOTO（能源锁定）程序挂锁，直接进入该工位作业。

2) 李某在离开出事的自动化工位前与孙某有交流。

3) 李某在事发区域安全门上仅挂有自己一把安全锁的情况下，直接解锁复位设备。

3. 安全管理情况（简略）

特斯拉公司对于获得LOTO（能源锁定）作业资格的员工发放了个人安全锁，实行一人一锁的管理措施，锁具为LOTO（能源锁定）专用锁具，每把锁有且仅有1把钥匙可开。锁具上张贴持有者照片、姓名及联系方式，确保人与锁相互对应。制定了《GFSH-EHS-SAF-W001 危害能源管理（LOTO）》，规定员工执行LOTO（能源锁定）时，先将控制开关关断，用个人安全锁对锁定开关进行上锁，并验证残余能源是否释放且设备无法被启动，确认能源是否完全释放后，方可进入危险区域作业。当作业完成后，人员离开危险区域时应解开各自的安全锁，最后一个解锁者在重启能源前，应确认该危险区域内已无人作业，方可接通能源。事发时，事发区域安全门上仅挂有李某一把安全锁，李某离开前与孙洋有交流，但其在解锁复位设备前没有再次确认孙某是否还在事发区域内。

三、 事故发生原因和事故性质认定

1. 事故发生的原因

1) 直接原因：李某在解开最后一把锁复位设备前未再次确认区域内是否有人，设备复位启动后，未按公司规定执行LOTO（能源锁定）程序挂锁，直接进入自动化工位区域作业的孙某被挤压在设备夹具与车身之间，造成事故。

2) 间接原因：特斯拉公司的风险管控措施依赖于员工遵章守纪的自觉性来确保安全，存在管控漏洞。

2. 事故性质

调查组认为，“2.4”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

四、 事故责任的认定和处理建议

1. 对事故责任者的责任认定和处理建议

1) 孙某，特斯拉公司焊装二车间晚班班组多技能工，违反操作规程，未执行LOTO（能源锁定）程序挂锁就进入自动化工位区域作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。

2) 李金，特斯拉公司焊装二车间早班班组多技能工，未执行公司规定，在解锁复位设备前没有再次确认区域内是否有人，对事故的发生负有责任，建议特斯拉公司依据企业规章制度予以处理。

2. 对事故责任单位的责任认定和处理建议

特斯拉公司的风险管控措施依赖于员工遵章守纪的自觉性来确保安全，存在管控漏洞，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。